重慶市合川區人民政府辦公室

關于印發《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》的通知

合川府辦發〔2024〕37號

各鎮人民政府、街道辦事處，區政府各部門，有關單位：

《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經區政府同意。現印發給你們，請認真貫徹執行。

（此件公開發布）

合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發〔2022〕116號）精神，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，現提出如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市委六屆二次、三次、四次、五次全會精神，認真貫徹市委市政府、區委區政府的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。健全完善統一規范的醫療救助制度，貫徹落實醫療救助制度市級統籌。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、重點任務

（一）科學確定醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。

1. 對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。

2. 對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由區民政局會同區醫保局等相關部門落實因病致貧重病患者認定工作。

3. 我區規定的其他特殊困難人員〔城鄉孤兒（含事實無人撫養兒童）、在鄉重點優撫對象（不含1—6級殘疾軍人）、在鄉老復員軍人、城鄉重度（1—2級）殘疾人員、家庭經濟困難在校大學生等〕繼續按原政策給予相應救助。

（二）強化三重制度綜合保障

1．確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

2．促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

（三）夯實醫療救助托底保障

1．明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合基本醫保支付范圍規定。

2．合理確定醫療救助水平。救助對象患特殊疾病在定點醫藥機構發生的住院費用或門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按比例救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助；納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發生醫保政策范圍內費用超過3萬元的，經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3．健全完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

對規范轉診且在市內就醫的特困人員，一次性就醫費用經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付費用達到3000元以上的，其自付費用按70%的比例給予傾斜救助，年度救助限額2萬元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

1．強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。健全因病致貧返貧預警機制，對照防止返貧監測對象范圍，結合實際確定監測標準。發揮民政、醫保、鄉村振興等部門信息監測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風險監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

2．依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口直接獲得醫療救助。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，簡化申請、審核、救助金給付流程。救助對象認定部門每月5日前（法定節假日順延），將當月相應救助對象名單傳送區醫保局。區醫保局在接收各類救助對象名單后及時按規定給予醫療救助。我區規定的其他特殊困難人員，由有關部門按職責做好申請受理、對象認定、分辦轉辦、信息共享及結果反饋等工作，對符合條件的按規定給予醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

（五）積極引導慈善等社會力量參與救助保障

1．發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫類公開募捐慈善活動，發揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。落實我市罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

2．鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。開展基層工會臨時醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關政策給予臨時醫療救助。支持商業健康保險發展，促進普惠型商業補充醫療保險與基本醫保有效銜接，更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（六）優化經辦流程和綜合服務管理

細化完善救助服務事項清單，落實醫療救助經辦管理服務規程，推進政策優化、經辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經辦管理服務建設，提升惠民便民服務能力。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫藥機構醫療救助服務內容，醫療救助與基本醫保定點醫藥機構同步定點，強化定點醫藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫藥機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象在區縣域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領導

各鎮街、各部門要將落實困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同

建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。區醫保局要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。區民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、城鄉孤兒（含事實無人撫養兒童）等救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。區財政局要按規定做好資金保障。區衛生健康委要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。區稅務局要做好基本醫保保費征繳相關工作。合川金融監管分局要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。區鄉村振興局要做好農村易返貧致貧人口監測和相關信息共享。區總工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。區殘聯要做好城鄉重度（1—2級）殘疾人員認定工作和相關信息共享。區退役軍人事務局要做好在鄉重點優撫對象（不含1—6級殘疾軍人）、在鄉老復員軍人的認定工作和相關信息共享。各高校做好家庭經濟困難在校大學生的認定工作。

（三）加強基金預算管理

在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設

加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，落實專崗負責醫療救助工作，做好相應保障。依托基層醫保經辦機構和定點醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本方案自發布之日起施行，《重慶市合川區人民政府辦公室關于印發合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（試行）的通知》（合川府辦發〔2023〕27號）同時廢止。